傷病手当金は妊娠トラブルでもOK?申請や受給の流れまとめ

傷病手当金は妊娠トラブルでもOK?申請や受給の流れまとめ

産休までしっかり働くつもりでいても、切迫流産や妊娠高血圧症候群などのトラブルで、仕事を休まなければならないこともあります。

場合によっては、長期の入院や自宅療養が必要になるケースもあり、その間の治療費や生活費を不安に感じる方もいることでしょう。

そんな妊娠トラブルによる入院や、自宅安静時の生活をサポートしてくれる制度が、傷病手当金です。

ここでは、申請の条件や申請手続き、受給の流れをまとめました。

妊娠トラブルでも傷病手当金は受け取れます


傷病手当金(しょうびょうてあてきん)とは、健康保険の加入者が、病気やケガで会社を休んだ場合に、療養中の生活を保障するために支給されるものです。

切迫流産や妊娠高血圧症候群など、妊娠トラブルによる入院や、医師から自宅療養を言い渡され、産休前に会社を休んだ場合にも適用されます。

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傷病手当金の対象者は?

傷病手当金の対象となるのは、勤務先が加入している健康保険(全国健康保険協会あるいは健康保険組合)保険料を自分で支払っている場合です。

健康保険の加入者なら、正社員ではなくても、派遣社員・パート社員でも、傷病手当金を申請できます。

派遣社員やアルバイト・パート社員でも、契約が2ヶ月以上あり、週30時間以上の勤務であれば、健康保険に加入できるのです。

ご主人の扶養に入っている方や、国民健康保険の加入者は、その対象とはなりません。

健康保険には、国民健康保険にはない、出産手当金や傷病手当金という制度があります。

加入条件を満たしている人は、国民健康保健から健康保険への切り替えをすると、オトクになることもあるので、検討してみてください。

傷病手当金が支給されるための4つの条件


傷病手当金が支給されるには、次の4つの条件をすべて満たす必要があります。

1:業務外の病気やケガが原因で会社を休んでいること

業務外の病気やケガが原因で、働けない場合は、傷病手当金の支給対象となります。

業務上・通勤時の病気やケガは、労災保険の対象となり、傷病手当金の支給対象とはなりません

重度の妊娠悪阻・切迫流産・切迫早産・妊娠高血圧症候群などは、病気として扱われるので、これらが原因の休業も支給対象です。

2:業務につくことができない状態であること

病気やケガの療養のため、今までしていた仕事につくことができないことが、傷病手当金の支給条件のひとつです。

今までの業務につくことが不可能かどうかは、医師の診断や、本人の業務内容などを考えて判断されます。

妊娠トラブルによる入院だけでなく、医師の診断によって自宅での安静を指示された場合も、支給の対象です。

3:4日以上仕事を休んでいること

連続する3日間を含み、4日以上、仕事を休んだ場合、4日目以降の休業日に対して、傷病手当金は支給されます。

参照:全国健康保険組合「病気やケガで会社を休んだとき」

最初の連続する3日間は「待機3日間」といい、その3日間は支給の対象外です。
4日目からの休業日数が支給の対象となります。

「待機3日間」とは、連続して3日、会社を休んだことです。

待機には、有給休暇・土日・祝日などの公休日も含まれ、給与の支払いの有無も関係ありません。

就業中に、業務外の理由で発生した病気やケガで早退した場合は、その日が待機の初日となります。

連続して2日間会社を休んだあと、3日目に出社し、4・5日目に2日間会社を休み、また6日目に会社に出社するようなケースだと、3日間連続で休んでいません
すると「待機3日間」は成立せず、支給の対象にはならないので、注意してください。

4:給与の支払いがないこと

傷病手当金は、休業中の生活保障のための制度であるため、給与が支給されていないことが支給の条件のひとつです。

そのため、休業中でも勤務先から給与が支払われているケースでは、傷病手当金は受給できません。

ただし、給与が支払われていても、傷病手当金よりも少額の場合は、差額が支給されます。

受け取れる期間は?

参照:全国健康保険組合「病気やケガで会社を休んだとき」

傷病手当金の支給対象となるのは、待機3日間の後の4日目からで、その日が支給開始日となります。

支給期間は、支給開始日より数えて、最長で1年6ヶ月です。

これは1年6ヶ月分支給される、ということではありません

  • 支給開始日~1年6ヶ月の間に、仕事に復帰した期間があれば、その間は支払いされないのです。
  • 支給開始日~1年6ヶ月の間に、同じ病気・ケガで休業した日数の合計支給対象となります。

また、支給開始日から1年6ヶ月を越えると、その後は休業であっても傷病手当金の支給は受けられません。

会社退職後の支給はどうなるの?

妊娠トラブルで傷病手当金を受給していた女性が、会社を退職することになり資格喪失した場合は、どうなるのでしょうか。

退職しても、3つの条件を満たしていれば、退職後も傷病手当金の継続給付を受けることができます。

  • 退職日までに、健康保険の保険者期間が1年以上継続してあること
  • 在職中に傷病手当金の支給を受けているか、退職した時点で支給条件を満たしていること
  • 退職日に就業していないこと

ただし退職後、いったん働ける状態になったあとに、再度同じ傷病で仕事に就けない状態になった場合は、傷病手当の支給がありません。

これらのことをふまえて、退職するかも考えておきたいですね。

出産手当金と傷病手当金は一緒に受け取れるの?

妊娠トラブルで傷病手当金を支給されている女性が、産休期間に入ると、出産手当金が支給されます。

基本的に、出産手当金と傷病手当金は重複して受け取れないため、出産手当金を受け取っている間は、傷病手当金を受給できません。

しかし、傷病手当金のほうが出産手当金より高額だった場合、実際に受け取れる金額が少なくなってしまいます。

この問題を解決するために、制度改正が行われたのです。

2016年4月からは、傷病手当金のほうが出産手当金より多ければ、差額を支給されるようになりました。

傷病手当金の支給金額計算方法


傷病手当金は、だいたい給料の3分の2が支給されます。

具体的な計算方法については以下のようになります。

1日あたりの支給額の計算式

(支給開始日以前の継続した12ヶ月間の各月の標準報酬月額を平均した額)÷30日×2/3

  • ここでいう「報酬」には、基本給以外にも、通勤手当・残業手当などの各種手当や、年4回以上支給される賞与が含まれます。
  • 支給開始日以前の勤務期間が12ヶ月に満たない場合、「支給開始日が属する月以前の継続した各月に標準報酬月額の平均額」か「該当年度の前年度の9月30日における全被保険者の同月の標準報酬月額を平均した金額」のいずれか少ない方を使って計算します。

もしも、標準報酬月額を平均した金額が20万円の場合、上記の式にあてはめると次のようになります。

20万円 ÷ 30日 × 2/3 = 約4,444円(1日あたりの支給額)

60日(2ヶ月)休んだ場合

約4,444円 × 60日 = 約266,666円

傷病手当金は非課税なので、支給された金額に所得税はかかりません

傷病手当金の申請手続きは?


傷病手当金は、健康保険に加入している人が利用できる制度ですが、本人からの請求なしでは支給されません

必要な書類を揃えて、申請することで支給されるものです。

申請に必要な書類や、申請方法、その流れについて、まとめたのでみていきましょう。

申請手続きの流れ

申請の流れは大きく以下のようになります。

  1. 会社への報告
  2. 申請書を取り寄せる
  3. 医師による意見欄への記入
  4. 事業主による証明欄への記入
  5. 申請書の提出

では、それぞれについて詳しくみていきましょう。

1.会社への報告

まずは、勤め先に、病気のことを報告しましょう。

医師の診断書とともに、長期欠勤する必要があることを伝えます。

このとき、有給休暇とするのか、欠勤扱いとし傷病手当金を申請するのかを、担当者とよく相談して決めてください。

後日、申請書を作成する場合、会社に記入してもらう必要があります。

そのときの手続きをスムーズにするためにも、事前に相談しておくのが安心です。

妊娠中は、とくにトラブルがないとしても、定期的な妊婦検診などで会社を休む必要もあります。
妊娠がわかった時点で、妊娠の報告をしておきましょう。
その後、切迫流産や重度のつわり(悪阻)で休む場合も、相談しやすくなるものです。

2.申請書を取り寄せる

傷病手当金の申請には、「傷病手当金申請書」の提出が必要となります。

これは、加入している保険組合から取り寄せる必要があります。
窓口で受け取るのは大変なので、ホームページからダウンロードして印刷するとよいでしょう。

自宅にプリンターがなくても、スマホがあればコンビニでプリントアウトできます。

申請書が用意できたら、ご自身で記入する欄を埋めておきましょう。

3.医師による意見欄への記入

申請書には、担当医師に記入してもらう欄があります。

申請期間、仕事につくことが不可能だったことの証明として、担当医からの意見は絶対に必要です。

注意すべきポイントは、申請したい期間が過ぎてから、記入してもらうということ。

申請期間に働くことが不可能だったことの証明ですので、申請期間が経過する前に記入されたものは、無効となります。

例)9月1日から9月30日の傷病手当金を申請する場合

  • 10月1日以降に書類を記入してもらう

病院によっては、記入に数日かかる場合もありますので、早く手当を受け取りたい場合は、申請期間を経過したら早めに担当の先生にお願いしましょう。

4.事業主による証明欄への記入

医師に記入してもらった後は、会社に事業主記入欄への記入をお願いしましょう。

申請期間中、確かに会社を休んでいること、その間の給与が支払われていないことの証明として必要です。

5.申請書の提出

医師と会社に記入してもらったら、保険組合に書類を提出します。

会社によっては、必要事項を記入した後、会社の担当者から郵送提出してくれる場合もあるので、勤め先の担当者に確認してみてください。

自分で申請する場合は、保険組合に郵送するか、直接窓口に提出しましょう。

申請に必要な書類は?

申請に必要な書類は、「傷病手当金支給申請書」です。

これは、本人が記入する被保険者記入用紙と、勤務先の会社に記入してもらう事業主記入用紙と、担当の医師に記入してもらう療養担当者記入用紙からなっています。

通常は、申請に必要な書類は上記の3つです。

しかし、現在の会社で継続して12ヶ月以上勤務してない場合、別紙の添付書類が必要がになります。

また人によっては、ほかにも書類が必要なるケースもありますので、申請書を取り寄せるときに、必要な添付書類についても保険組合に確認しておくのが安心です。

いつ申請するのがいいの?

傷病手当金は、事後申請するものです。

例えば8月1日から11月30日までの4ヶ月間休業した場合、12月1日以降に一度に4ヶ月分を申請することも可能です。

このように長期間にわたる場合は、申請書をコピーすれば一回で数ヶ月分の申請ができます。
長期入院の場合は、外出することも難しいため、退院後や出産後に申請することになるかもしれません。

ただ、生活費をなるべく早くに受け取りたいという方は、8月分を9月1日以降に、9月分を10月1日以降に、という風に分けて申請できます。

受け取り時期と方法

傷病手当金申請書を提出したあとは、保険組合による審査が行われます。

審査に通れば、支給が決定し、指定した口座に傷病手当金が振り込まれるという流れです。

全国健康保険協会(協会けんぽ)では、審査期間は約10日間ということになっていますが、これはあくまでも目安と考えておきましょう。

申請書は自分だけでなく、病院や勤務先の記入欄もあり、それぞれに依頼して書いてもらう時間も必要です。

申請手続きを開始してから振り込まれるまでは、1ヶ月くらいかかると考えておいた方がよいでしょう。

また、書類に不備があった場合は、さらに時間がかかることもあります。

申請期間は?

傷病手当金は、2年以内に申請しなければなりません。

2年を経過すると、傷病手当金を受け取る権利が時効によって消滅してしまいます。

時効は、労務不能であった日ごとにその翌日から計算して2年

1日単位で時効は発生しますので、休業期間が2年以内に少しでもかかっているのであれば、申請をしてみる価値はあります。

例)休業した期間が2015年の3月20日~4月15日まで

  • 2017年の3月19日に申請した場合
    3月20日~4月15日の全期間が支給の対象
  • 2017年の4月1日に申請した場合
    2年の時効をすぎた3月20日~3月31日までの分は支給対象とならず、4月1日~15日分に対してのみの支給

申請しないと受け取れない手当なので、忘れずに、早めに手続きをおこないましょう。

傷病手当金は生活をサポートしてくれる制度


健康保険の加入者が、4日以上続けて病気やケガで会社を休み、会社からの給与が支給されない場合において、療養中の生活を保障するために支給されるのが、傷病手当金です。
重度のつわり・切迫流産・切迫早産などの妊娠トラブルで、産休前に会社を休んだ場合も、病気による休業となり、傷病手当金の支給対象となります。

とくに切迫流産や切迫早産の場合は、入院や、自宅での安静期間が数ヶ月に及ぶことがあり、傷病手当金というサポート制度はぜひ活用したいもの。

正社員・派遣・パートに関わらず、ご自身で勤務先の健康保険の保険料を払っている女性であれば支給の対象者となります。

ただし、ただ黙って待っているだけでは支給されるものではなく、申請することで支給される給付金なので、ぜひ、忘れずに申請しましょう。

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